B3原因究明（発生と流出の両面）

• 発生メカニズムを特定（どこで・なぜ作り込まれたか）
• なぜなぜ分析（5回）で真因まで掘る
• 4M（人・機械・材料・方法）＋変化点で切る重点
• 流出原因も別に分析（なぜ検査で止まらなかったか）重点
• 再現性を確認（再現しなければ仮説を疑う）
• データ・事実で裏づける
• 個人の責任に帰結させず「仕組み」で捉える重点

なぜなぜ分析でつまずく3パターン

途中で止めないための問い直し方

• 答えが「人の意識・注意」に着地しそうになったら、「なぜその意識に頼らないと防げない仕組みだったのか」ともう一段掘る重点
• 答えに推測が混じったら、次の「なぜ」に進む前に事実（記録・現物・時系列）で裏づける重点
• 「今後は気をつける」「周知徹底する」が対策候補に出た時点では、まだ真因に届いていないと疑う重点
• 各段階の「なぜ」と「答え」を記録に残し、後から見て論理が飛んでいないかを他者が検証できる形にする

発生原因と流出原因、どちらから手を付けるか

• 出荷済み・流出の可能性がある場合は、流出原因（なぜ検査で止まらなかったか）の確認を先に着手し、他ロットの流出防止（隔離・回収要否の判断）を急ぐ重点
• 社内で止まっている場合は、発生原因（どこで・なぜ作り込まれたか）の分析を優先し、同一原因での再発を防ぐ
• 両方の分析が必要な場面がほとんどだが、着手の順番を決めておくことで、初動の対応が後手に回らない重点
• 流出側の対策（検査工程の強化）だけで終わらせず、発生側の対策（B4の是正処置）まで両輪で進める

顧客から「原因究明より先に対策を出せ」と急かされたときの順序

• 暫定対策（応急処置・流出防止）と恒久対策（真因への対策）を分けて示し、両方を混同したまま1つの回答にしない重点
• 原因が固まっていない段階では、暫定対策だけを期限付きで先に出し、恒久対策は「原因確定後に別途回答」と明記する重点
• 暫定対策を出す際も、なぜなぜ分析を止めず、B4の恒久対策に進める形で並行して真因を掘り続ける
• 期限を切るときは「暫定対策の期限」と「恒久対策（原因分析込み）の期限」を別々に示す重点
• 後で原因が変わった場合に備え、暫定対策の回答には「現時点で判明している範囲」であることを明記しておく重点
• 原因が覆った場合はB6の訂正の型に沿って、いつ・どこまで遡って直すかを整理してから顧客へ伝える