F24M変更の連絡漏れが内部監査で発覚した場面

状況：内部監査（D12）の書類確認で、数か月前に設備の一部を交換していた工程が見つかったが、4M変更届（C1）が起票されていなかったことが判明した。現場の製造担当者（M3）は「小さな部品交換だったので、変更届を出すほどのことだと思わなかった」と説明した。品証の監査員は、誰の判断ミスとして扱うかで一瞬迷った。

判断ポイント：①指摘の書き方を「誰が届けを出さなかったか」ではなく「届出フローのどこで気づける仕組みが無かったか」に置くこと。②再発防止を「周知を徹底する」で終わらせず、次に同じ交換が起きたときに検知できる仕組みに落とすこと。

結果：指摘を仕組みに向けたことで、現場からの説明が防御的にならずに済んだ。実際にどこで判断が止まっていたかの情報も引き出せた。一方、発注記録との突き合わせという恒久対策は、実施する部門と頻度が曖昧なまま合意してしまった。結果として、次の監査まで実施状況を確認できていなかった。

※本事例は架空の場面を一般化したものであり、特定の組織・案件を示すものではありません。